Приложение № 6

Административному регламенту по предоставлению Местной администрацией внутригородского Муниципального образования Санкт-Петербурга Муниципального округа УРИЦК,

осуществляющей отдельные государственные полномочия Санкт-Петербурга по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству,  назначению и выплате денежных

средств на содержание детей,  находящихся под опекой или попечительством, и денежных средств на содержание детей, переданных на воспитание в приемные семьи, в Санкт-Петербурге,

государственной услуги по даче согласия органа опеки и попечительства на заключение трудового договора с лицом, получившим общее образование и достигшим возраста четырнадцати лет,

для выполнения легкого труда, не причиняющего вреда его здоровью, либо с лицом, получающим общее образование и достигшим возраста четырнадцати лет, для выполнения в свободное

от получения образования время легкого труда, не причиняющего вреда его здоровью и без ущерба для освоения образовательной программы.

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных[1]

Я,___________________________________________,_____________________ ,

^{(фамилия, имя, отчество*)                                                                      (дата рождения)}

__________________________________________________________________

^{(вид документа, удостоверяющего личность)}

___________________________________________________________________

^{(кем и когда выдан)}

зарегистрированный (ая) по адресу:

___________________________________________________________________

^{(место постоянной регистрации)}

в лице представителя

______________________________________________,_____________________ ,

(фамилия, имя, отчество*)                                                                      (дата рождения)

__________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

зарегистрированного (ой) по адресу:

___________________________________________________________________

(место постоянной регистрации)

действующего на основании

_______________________________________________________________________

(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество*;

- номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдачи и выдавшем органе;

- год, месяц, дата и место рождения;

- адрес проживания;

- сведения об образовании и профессиональной деятельности;

- сведения о составе семьи;

- сведения о доходах;

- сведения об имущественном положении;

- и иные сведения, необходимые для предоставления государственной услуги:

______________________________________________________________________^{(наименование государственной услуги)}

посредством Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения «Многофункциональный центр предоставления государственных 
и муниципальных услуг», ИОГВ СПб и иных органов, и организаций, участвующих 
в предоставлении государственной услуги.

Настоящее согласие выдано сроком на __________ и вступает в силу с момента его подписания.                                                                                       ^{(срок действия согласия)}

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий, 
в отношении персональных данных, которые необходимы для предоставления государственной услуги, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Согласие может быть отозвано в любое время, на основании письменного заявления субъекта персональных данных.

*отчество указывается при его наличии

[1] Заполняется лицом, не являющимся заявителем, обработка персональных данных которого необходима для предоставления государственной услуги, если в соответствии с федеральным законом обработка таких персональных данных может осуществляться с согласия указанного лица.