Приложение № 9

Административному регламенту по предоставлению  Местной администрацией внутригородского Муниципального образования Санкт-Петербурга Муниципального округа УРИЦК,осуществляющими отдельные государственные полномочия Санкт-Петербурга по организации и осуществлению деятельности по опеке  и попечительству, назначению и выплате денежных средств на содержание детей, находящихся под опекой или попечительством, и денежных средств на содержание детей, переданных на воспитание в приемные семьи, в Санкт-Петербурге, государственной услуги  по подбору, учету и подготовке органом опеки и попечительства в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации, граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством формах

Бланк органа опеки и

попечительства

Дата составления акта

Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание

стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина

либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью

на воспитание в иных установленных семейным законодательством

Российской Федерации формах

Дата обследования "__" _________________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего обследование ________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни ____________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________________;

                       (при наличии), дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

место жительства __________________________________________________________

                    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

___________________________________________________________________________

место пребывания __________________________________________________________

                     (адрес места фактического проживания и проведения

___________________________________________________________________________

                               обследования)

Образование _______________________________________________________________

Профессиональная деятельность _____________________________________________

___________________________________________________________________________

(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________,

                                     Фамилия, имя, отчество (при наличии)

составляет _____ кв. м, состоит из _________________________ комнат, размер

каждой комнаты: ________ кв. м, _____________ кв. м, ________ кв. м. на ___

этаже в _______ этажном доме.

Качество дома (кирпичный,  панельный, деревянный и т.п.;в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество

окон и пр.) _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________________

___________________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________

Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке 
и проживают фактически):

Фамилия,  имя,  отчество  (при наличии)	Год       рождения	Место работы,   должность или    место учебы	Родственное   отношение	С какого          времени       проживает на     данной жилой        площади

 

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________________

___________________________________________________________________________

    (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения

___________________________________________________________________________

                    с детьми, детей между собой и т.д.)

Личные  качества  гражданина   (особенности   характера,   общая  культура,

наличие опыта общения с детьми и т.д.) ____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ________________

__________________________________________________________________________.

Дополнительные данные обследования ________________________________________

__________________________________________________________________________.

Условия  жизни  гражданина,   выразившего   желание  стать   опекуном   или

попечителем  несовершеннолетнего  гражданина либо принять детей, оставшихся

без  попечения  родителей,  в  семью  на  воспитание  в  иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах ____________________

___________________________________________________________________________

      (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________

_______________________________    ______________    ______________________

 (руководитель органа опеки и         (подпись)            (Ф.И.О.)

         попечительства)

                                                                       М.П.