Приложение № 12

Административному регламенту по предоставлению  Местной администрацией внутригородского Муниципального образования Санкт-Петербурга Муниципального округа УРИЦК осуществляющими отдельные государственные полномочия Санкт-Петербурга по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству, назначению и выплате денежных средств на содержание детей, находящихся под опекой или попечительством, и денежных средств на содержание детей, переданных на воспитание в приемные семьи, в Санкт-Петербурге, государственной услуги  по подбору, учету и подготовке органом опеки и попечительства в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации, граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством формах

Бланк органа опеки

и попечительства

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства

гражданина <1>, о возможности гражданина быть усыновителем

или опекуном (попечителем)

<2>

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга _________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения: _____________, зарегистрированный по адресу: _______________

                                                             (с указанием

___________________________________________________________________________

                            почтового индекса)

Ф.И.О.  (полностью,  отчество  -  при наличии) второго супруга (при наличии

либо в случае обращения обоих супругов) ___________________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения: ____________, зарегистрированный по адресу: ________________

                                                             (с указанием

___________________________________________________________________________

                            почтового индекса)

Проживающий(щие) по адресу ________________________________________________

                                             (с указанием

___________________________________________________________________________

                            почтового индекса)

Характеристика  семьи  (состав,  длительность брака (при наличии повторного

брака  указать  наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми,

взаимоотношения  между  членами  семьи,  наличие близких родственников и их

отношение   к  приему  ребенка  в  семью,  характерологические  особенности

кандидата   в   усыновители,   опекуны   (попечители),  приемные  родители,

патронатные  воспитатели);  при  усыновлении  (удочерении) ребенка одним из

супругов   указать   наличие   согласия   второго  супруга  на  усыновление

(удочерение),  при  установлении  опеки  (попечительства)  -  согласие всех

совершеннолетних  членов  семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего

возраста,  проживающих  совместно  с  гражданином, выразившим желание стать

опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).

___________________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность _______________________________

___________________________________________________________________________

Характеристика  состояния  здоровья  (общее  состояние здоровья, отсутствие

заболеваний, препятствующих принятию ребенка на воспитание в семью ________

Материальное  положение  (имущество,  размер  заработной  платы,  иные виды

доходов,  соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным

в регионе)

___________________________________________________________________________

Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью ___________________

___________________________________________________________________________

Пожелания  по  кандидатуре ребенка (детей) (количество детей, пол, возраст,

состояние здоровья и др.) _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение о возможности/невозможности ____________________________________

___________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей)

быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители) <3>:

___________________________________________________________________________

          (решение о возможности/невозможности граждан(ина) быть

          кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители)

___________________________________________________________________________

         принимается с учетом пожеланий граждан(ина) относительно

                  количества и состояния здоровья детей,

___________________________________________________________________________

      в случае принятия решения о невозможности быть кандидатами(ом)

                         в усыновители или опекуны

___________________________________________________________________________

           (попечители) должны быть указаны причины отказа <4>)

_________________   _______________   _____________________________________

   (должность)         (подпись)      фамилия, имя, отчество (при наличии)

                  М.П.

--------------------------------

<1> Гражданам, состоящим в зарегистрированном браке, оформляется одно заключение.

<2> Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства. Если заключение оформлено на нескольких листах, листы должны быть пронумерованы, прошиты и скреплены печатью органа, выдавшего заключение.

<3> Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства.

<4> Указываются нормы нормативных правовых актов, в соответствии с которыми принято решение о невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители).