Приложение № 14

Административному регламенту по предоставлению  Местной администрацией внутригородского Муниципального образования Санкт-Петербурга Муниципального округа УРИЦК осуществляющими отдельные государственные полномочия Санкт-Петербурга по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству, назначению и выплате денежных средств на содержание детей, находящихся под опекой или попечительством, и денежных средств на содержание детей, переданных на воспитание в приемные семьи, в Санкт-Петербурге, государственной услуги  по подбору, учету и подготовке органом опеки и попечительства в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации, граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством формах

Заключение
о результатах медицинского освидетельствования граждан,
намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство),
в приемную или патронажную семью детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей

1. Выдано 

(наименование и адрес медицинской организации)

2. Наименование органа, куда представляется заключение 

3. Фамилия, имя, отчество 

(Ф.И.О. лица, намеревающегося усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)

4. Пол (мужской/женский) 

5. Дата рождения 

6. Адрес места жительства 

7. Заключение (ненужное зачеркнуть):

Выявлено наличие (отсутствие) заболеваний, при наличии которых лицо не может усыновить (удочерить) ребенка, принять его под опеку (попечительство), взять 
в приемную или патронатную семью *.

Председатель врачебной комиссии: 

(Ф.И.О.)

М.П.